Ictus en la mujer: Desigualdades en investigación, diagnóstico y tratamiento

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que implica la pérdida brusca de funciones neurológicas, como consecuencia de una alteración en el flujo sanguíneo del sistema nervioso central, afectando al encéfalo, la médula espinal o la retina. Este déficit puede ser permanente o transitorio. Desde el punto de vista fisiopatológico, se clasifica en dos grandes grupos: el isquémico, que representa aproximadamente el 80% de los casos, y el hemorrágico, que constituye el 20% restante.

Ambos subtipos comparten una sintomatología inicial similar, lo que hace imprescindible la realización urgente de pruebas de neuroimagen para confirmar el diagnóstico y definir el tratamiento más adecuado. En la fase aguda del ictus isquémico, los tratamientos de reperfusión, como la fibrinólisis intravenosa y la trombectomía mecánica, han demostrado mejorar significativamente el pronóstico funcional a largo plazo e incrementar la supervivencia en determinados casos. Para lograr estos beneficios, es fundamental el acceso temprano al tratamiento.

En España se registran cerca de 120.000 casos de ictus anualmente. Aunque la incidencia es ligeramente superior en hombres (62 por cada 100.000 habitantes) que en mujeres (59 por cada 100.000 habitantes), esta diferencia se invierte en determinados grupos etarios. Las mujeres en edad reproductiva (25-35 años) y aquellas mayores de 85 años presentan tasas más elevadas de ictus, en parte debido a su mayor esperanza de vida.

A pesar de que la incidencia global de ictus es menor en mujeres, la mortalidad es notablemente mayor en ellas. Según el Instituto Nacional de Estadística, esta patología provocó alrededor de 25.000 muertes en 2024 en España. En mujeres, el ictus constituye la segunda causa de muerte, superando incluso al cáncer de mama, mientras que en hombres ocupa el tercer lugar, por detrás del infarto agudo de miocardio y el cáncer de pulmón.

1) CARACTERÍSTICAS DEL ICTUS EN LA MUJER

El ictus en mujeres suele producirse a una edad más avanzada que en hombres (75 frente a 71 años de media), lo que contribuye a una mayor carga de enfermedad y a un peor pronóstico funcional. Sin embargo, la edad no es el único factor que contribuye a las desigualdades de género en esta patología.

Factores de riesgo específicos

Las mujeres presentan una mayor prevalencia de determinados factores de riesgo como hipertensión arterial, migraña con aura, o las enfermedades autoinmunes. Asimismo, existen factores exclusivos del sexo femenino, como el embarazo, el puerperio, la preeclampsia, el uso de anticonceptivos hormonales, las terapias de fertilidad y los cambios hormonales asociados a la menopausia.

La migraña con aura se ha vinculado a un aumento significativo en la incidencia de enfermedad cardiovascular en mujeres, superando incluso a factores clásicos como la obesidad o la dislipemia. Este riesgo se incrementa aún más en mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales combinados, lo que justifica la recomendación de preferir métodos anticonceptivos basados exclusivamente en progestágenos o alternativas no hormonales en este grupo de pacientes.

Por otra parte, la disminución de estrógenos e IGF-1 tras la menopausia se ha asociado con un mayor riesgo de ictus y un pronóstico funcional más desfavorable. Un metaanálisis evidenció que la menopausia precoz (antes de los 45 años), probablemente debido al descenso prematuro de estrógenos, incrementa el riesgo relativo de enfermedad coronaria, ictus, mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

Características clínicas

Durante un episodio de ictus, las mujeres suelen presentar síntomas menos típicos, lo que dificulta el diagnóstico precoz. Un metaanálisis de más de 580.000 pacientes reveló que las mujeres presentan más frecuentemente confusión, cefalea, coma o estupor y vértigo, mientras que los síntomas clásicos, como la debilidad unilateral o las alteraciones visuales, son más prevalentes en hombres.

En este sentido, un estudio mostró que las mujeres con ictus menores o transitorios recibían más frecuentemente diagnósticos de «ictus mimic», es decir, cuadros no vasculares con presentación similar, como migrañas, hipoglucemias, crisis epilépticas o trastornos funcionales. Sin embargo, el riesgo de recurrencia o muerte fue similar entre sexos, lo que refleja una oportunidad perdida para la prevención secundaria.

Subtipos de ictus

Desde el punto de vista etiológico, las mujeres presentan con mayor frecuencia ictus cardioembólicos y hemorragias subaracnoideas, mientras que los hombres padecen más ictus aterotrombóticos (AHA, 2014). El ictus cardioembólico, más prevalente en mujeres, se asocia a un peor pronóstico funcional y a una menor supervivencia: en un estudio nacional, la supervivencia a 10 años fue del 57,7 % en ictus aterotrombóticos frente al 43,7 % en cardioembólicos.

La fibrilación auricular (FA), principal causa de ictus cardioembólico, muestra particularidades en mujeres. Aunque recientes avances han reducido las diferencias de riesgo entre sexos gracias al mayor acceso a anticoagulación, las mujeres con FA siguen presentando un mayor riesgo de ictus y, además, sufren eventos de mayor gravedad.

Rehabilitación

En la fase de rehabilitación, las mujeres presentan un mayor riesgo de dependencia funcional y menor acceso a apoyos económicos y sociales, lo que impacta directamente en su calidad de vida y la de su entorno.

Diversos estudios muestran además que las mujeres reciben menos soporte familiar: solo el 37% convive con su cuidador principal tras el ictus, frente al 93% de los hombres. Esta carencia se asocia a peores resultados funcionales en mujeres, incluso cuando disponen de algún apoyo informal.

2) INEQUIDAD DESDE LAS BASES

Históricamente, las mujeres han estado infrarrepresentadas en la investigación biomédica. En los ensayos clínicos de pacientes con ictus, la participación de mujeres es menor de lo esperado en comparación con la incidencia real en la población.

Una de las causas de esta subrepresentación son los criterios de inclusión de los estudios, dado que en muchos casos establecen un límite de edad máximo de 80 años. Esto excluye de forma desproporcionada a las mujeres comprometiendo la validez externa de los resultados clínicos, ya que ellas presentan ictus a una edad media superior.

Además, la mayoría de los modelos preclínicos han utilizado predominantemente animales machos. Esta preferencia se debe en parte a la percepción de que las fluctuaciones hormonales en las hembras introducen una variabilidad adicional que dificultaría la reproducibilidad de los resultados experimentales. Sin embargo, revisiones sistemáticas recientes han demostrado que las hembras no son más variables que los machos, incluso sin controlar el ciclo ovárico.

3) IMPACTO DE LA DESIGUALDAD DE GÉNERO EN EL ICTUS

Las mujeres padecen mayores demoras en la atención. Un estudio observacional mostró que las mujeres presentan tiempos de espera más prolongados, con un retraso medio de 20 minutos desde el inicio de los síntomas hasta llegar al hospital, y de 15 minutos adicionales desde la llegada hasta la administración del tratamiento. A nivel nacional, otro análisis de los códigos ictus activados evidenció mayores demoras prehospitalarias en mujeres con peor estado funcional basal.

Este retraso repercute directamente en el acceso a tratamientos de reperfusión, contribuyendo a un peor pronóstico funcional y a una mayor morbimortalidad en mujeres. La tasa de mortalidad tras ictus en España es del 27,3% en mujeres frente al 14,6% en hombres.

La mayor prevalencia de ictus cardioembólicos y el uso de anticoagulantes podrían explicar parte de la menor tasa de fibrinólisis observada en mujeres. No obstante, esta situación podría reflejar, además, una posible infra oferta terapéutica.

Además, las mujeres experimentan una peor recuperación funcional: un estudio multicéntrico mostró un 4,5% más de discapacidad a los 3 meses, incluso con volúmenes de infarto similares. También obtienen sistemáticamente peores puntuaciones de calidad de vida tras el ictus y presentan mayores limitaciones en actividades sociales, agravadas por factores como la edad avanzada, viudez, movilidad reducida y menor soporte familiar. Todo ello provoca que las mujeres muestren mayores limitaciones en la participación en actividades sociales tras el ictus, en especial en eventos religiosos o de ocio.

4) HACIA UN ENFOQUE EQUITATIVO

Reducir la carga global del ictus en mujeres requiere integrar la perspectiva de género en todas las etapas, desde la prevención hasta la rehabilitación. Para ello, es necesario fomentar la inclusión equitativa de mujeres en estudios clínicos y preclínicos, analizar los resultados diferenciados por sexo, y estudiar factores específicos como el impacto del ciclo hormonal o de riesgos exclusivos femeninos.

Es esencial, además, incorporar formación específica sobre género en la educación sanitaria y desarrollar protocolos adaptados a las características clínicas de las mujeres, incluyendo situaciones fisiológicas como el embarazo.

Actualmente, existen iniciativas como la Women Initiative for Stroke in Europe (WISE) que promueven campañas de sensibilización que podrían mejorar el diagnóstico precoz.

Romper el ciclo de desigualdades —ictus a edades más avanzadas, síntomas atípicos, retraso en el tratamiento y peor recuperación funcional— exige un enfoque de género en todas las etapas del manejo del ictus. Diseñar intervenciones específicas para mujeres mayores, solas o en situación de vulnerabilidad social es fundamental para mejorar su recuperación y prevenir la institucionalización.

Se requieren estudios que integren biomarcadores de sexo, evalúen el impacto del ciclo hormonal y diseñen terapias personalizadas para mejorar el manejo del ictus en mujeres.

Como conclusión, reducir la brecha de género en el ictus requiere un enfoque multidisciplinar que abarque investigación, prevención, diagnóstico y rehabilitación adaptados a las especificidades femeninas.

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