¿Y después del parto, qué?
Es habitual escuchar que solo el 5% de las mujeres no pueden amamantar. Forma parte de la retórica idílica que se dice a las mujeres obviando (o desconociendo) las condiciones adecuadas físicas, psíquicas y hormonales en su puerperio inmediato y, por tanto, no estableciendo los cuidados necesarios para estas mujeres. Del 30-40% de las mujeres de nuestro entorno abandonan la lactancia en las primeras semanas de vida por dolor o percepción de falta de leche.
Existen factores físicos que minan la resistencia de las mujeres en el puerperio y dificultan, en la etapa inicial de amamantamiento frecuente, la producción copiosa de leche materna. La anemia es uno de ellos. No en todos los centros hospitalarios de nuestro país se comprueba la tasa de hemoglobina al alta, algo relativamente fácil antes del alta hospitalaria, en un país donde casi todas las mujeres tienen a sus criaturas en éstos. Tasas por debajo de 10 de hemoglobina coloca a la mujer en una enorme vulnerabilidad física y mental para hacer frente al cuidado o amamantamiento frecuente de una criatura recién nacida. De hacer un hemograma podemos solicitar la ferritina, que nos ayudaría a estimar mejor el tiempo de duración de suplementos de hierro, ahorrando a las mujeres y al sistema intervenciones posteriores, de índole sanitario y social.
Las cirugías mamarias también pueden condicionar las posibilidades de producción láctea y de comodidad en los días inmediatamente posteriores al nacimiento. La mayoría de las cirugías reductoras que trasponen los pezones en su reconstrucción, dañan por mucho tiempo la glándula mamaria en su capacidad de producción láctea, incluso en su inervación; precisando la suplementación para garantizar un buen desarrollo ponderal de las criaturas. Las prótesis mamarias, según como se coloquen, pueden dañar o no a la glándula mamaria; aunque su mayor riesgo es el de la ingurgitación patológica con riesgo de mastitis e incluso abscesos, si no se interviene decididamente sobre este proceso inflamatorio con medidas físicas y farmacológicas decididas.
El nacimiento es determinante también para el tránsito al puerperio, cuantas menos intervenciones innecesarias sufra la mujer, mejor obviamente. Los nacimientos prematuros requieren intervenciones sobre la mujer y las criaturas que aumentan el estrés y que influyen también en la capacidad de producción láctea, los nacimientos antes de las semana 35/37 disminuyen el influjo hormonal de la glándula mamaria y ya es un factor de riesgo en la etapa de lactogénesis II, que ha de manejarse con apoyo logístico y emocional para las mujeres que los viven; amén del estrés que suponen situaciones de enfermedad o trastornos de desarrollo asociados a la situación de prematuridad y que también pueden afectar a la salud emocional y lactacional de la mujer. La cesárea aumenta la incomodidad y trastornos ligados a la recuperación física de la mujer en el puerperio, precisando de apoyo logístico y acompañamiento para poder atender un buen agarre y demanda frecuente de un bebé en los días inmediatos al nacimiento tras una cirugía mayor.
La situación hormonal que se abre tras el nacimiento de nuestras criaturas nos hace más vulnerables a la fragilidad de nuestra salud mental, máxime si hay antecedentes previos de trastornos anímicos o se sufren situaciones traumáticas en torno al nacimiento. El cortisol (medible en sangre y orina), la adrenalina y las hormonas suprarrenales entorpecen la secreción de la prolactina (medible en sangre) y la oxitocina (observable, según reflejos de eyección), comprobándose que aumenta el dolor en las tomas, sin causa aparente, y la irritabilidad de la criatura por probable secreción inadecuada de leche.
Debemos conocer los antecedentes de salud mental de las mujeres de cara al seguimiento de su puerperio y comprender que si mujeres vulnerables a este nivel optan por la lactancia materna, podremos valorar opciones que mantengan un equilibrio favorable hacia el mantenimiento de su salud mental, como facilitar acompañamiento y ayuda doméstica si no es suficiente en su entorno; facilitar el descanso nocturno alimentando al bebé con leche extraída o artificial y tratamientos ansiolíticos o antidepresivos adecuados, en caso de necesidad. También conocemos en la investigación en lactancia que las dificultades de succión de los bebés que causan complicaciones como dolor, grietas, mastitis y lactancia hiperfrecuente, aumentan la ansiedad y depresión materna en mujeres más sensibles a ellas.
Respecto a la situación hormonal, es preciso conocer los antecedentes de las mujeres, previamente a su puerperio, porque los acontecimientos en el mismo dependerán mucho de los antecedentes previos. EL patrón menstrual regular y normal (en cuanto dolor y sangrados) es una de las mejores garantías para una gestación y puerperio en equilibrio hormonal y, por tanto, de buen desarrollo mamario y posibilidad de amamantar sin dificultades maternas; considerando que no es el único factor para una lactancia exitosa. La lactancia es un proceso sensible a la capacidad de producción láctea de la mujer y de la capacidad de succión efectiva y buena transferencia de leche por parte de nuestras criaturas.
Se conoce la relación de las alteraciones tiroideas en relación al embarazo y la lactancia materna. Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo afectan a la salud física y mental de las mujeres en el puerperio inmediato y dificultan la lactancia materna, afectando a la capacidad de producción y a los reflejos de eyección, dado que la tiroxina es una hormona mediadora de la prolactina. Es fundamental revisar a la mujer en su puerperio inmediato, especialmente a aquellas con antecedentes previos al embarazo y también a las que hayan dado alteraciones de la TSH o Anticuerpos tiroideos durante la gestación, con una analítica sanguínea que incluya, al menos, la TSH, T4 y AcTPO. Es bien conocido que existe riesgo de tiroiditis posparto y hay mujeres que los pueden reflejar en su estado físico con mayor cansancio, anímico con mayor tristeza o ansiedad puerperal o con sensación de escasez de producción láctea.
También es bien conocida la relación del Síndrome de Ovario Poliquístico ( SOPQ/PCOS) con la salud hormonal de la mujer, causando amenorrea, hiperandrogenismo con hirsutismo y acné y resistencia a la insulina, con mayor riesgo de sufrir diabetes tempranamente y padecer obesidad y ansiedad. Las mujeres que lo sufren (entre 15-18%) también aumentan los riesgos de enfermedades cardiovasculares en edad mayor. En la vida reproductiva, dificulta la gestación de modo natural y aumenta el riesgo de baja producción láctea. Por eso, es necesario chequear a las mujeres a este nivel, especialmente a aquellas que sufran diabetes gestacional en el embarazo o/y tengan dificultades en la producción láctea. Una analítica que incluya prolactina, testosterona libre o/y androstenediona, DHEA-S, SHBG y perfil lipídico, glucémico e insulina/hemoglobina glicosilada nos permiten ayudar a establecer si existen dificultades hormonales a este nivel. Un bajo estímulo estrogénico sobre el desarrollo mamario previo al embarazo y con resistencia insulínica durante el mismo y posteriormente, determinan un desarrollo glandular insuficiente para una producción copiosa de leche que se corresponde en ocasiones con mamas tubulares, separadas, estriadas, hipoplásicas, asimétricas, …En estos casos, es posible intervenir con suplementos como inositoles , galactogogos naturales , dieta y ejercicio adaptado; que mejoren esa resistencia insulínica o/y hiperandrogenismo y aceptando que la lactancia materna, habrá de ser suplementada con leche artificial.
La obesidad también es un factor de riesgo para la vida reproductiva, de diabetes, preeclampsia durante el embarazo y aumenta la posibilidad de nacimientos prematuros y de mayores intervenciones en los mismos; además de entorpecer un buen desarrollo del parénquima mamario a lo largo de la vida reproductiva y favorecer el riesgo de hipoplasia mamaria. También se ha observado que las mujeres con mayor obesidad optan menos por la lactancia materna, por dificultades posturales y de agarre para alimentar a sus criaturas o miedo a asfixiarles durante el amamantamiento nocturno.
Mujeres excesivamente delgadas por trastornos leves o moderados de conducta alimentaria o en relación a una actividad física muy intensa, también pueden haber tenido alteraciones en su patrón menstrual y por tanto de desarrollo mamario, siendo más vulnerables a las dificultades naturales de gestación y lactancia.
A pesar de todos estos factores de vulnerabilidad física, mental y hormonal en el puerperio y en relación con la lactancia materna, además es necesario cribar con una buena exploración y derivaciones oportunas las dificultades de succión que sufre el bebé en relación a su cronológica al nacer, sus dificultades en el mismo, alteraciones anatómicas del sistema estomatognático, enfermedades o alteraciones neonatales. Es más frecuente la escasez de leche por estas causas, que las maternas que hemos descrito. Ambos elementos requieren de una anamnesis exhaustiva, exploraciones rigurosas y las pruebas necesarias, en los casos de alteraciones en el puerperio y periodo neonatal. Tenemos un sistema sanitario adecuado y accesible para una buena vigilancia en un periodo tan vulnerable para ambos.
Por último, reclamamos un sistema de salud que tenga en cuenta no solo la salud diferencial, sino social. El factor de raza y clase social son factores que aumentan la vulnerabilidad de las mujeres y sus criaturas en este periodo. Se precisan crear medidas y estructuras sociales de acompañamiento que suavicen las barreras idiomáticas y culturales; más los factores de pobreza y soledad que sufren las mujeres migrantes que tienen sus bebés en nuestro medio (cada vez en más alto porcentaje). Amén de tener en cuenta en el cuidado a estas mujeres, factores de riesgo específico racial; como pueden ser las anemias, alteraciones metabólicas o nutricionales y enfermedades víricas transmisibles, de mayor incidencia en algunas mujeres migrantes.
REFERNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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