Cuando la evidencia cae
(Reflexiones tras mi paso por el Congreso de Sociedad Española de Salud de Precisión).
Llevo más de 20 años transitando por la frontera entre dos mundos que en algún universo paralelo conviven sin problemas, no siendo así en el que vivo, ya que la formación en nuestras facultades pone un veto a todo lo que no venga de la Farmaindustria tradicional y se deja guiar por ella, mientras que cuando estoy en el otro, veo como la Medicina Integrativa utiliza terapias con resultados que en este mundo prefieren ignorar.
Demasiado tiempo de formación puede quemar las neuronas a quienes pudiendo mejorar la existencia de sus pacientes se limitan a repetir lo aprendido, sin plantearse siquiera que quizás haya otras formas, o que incluso quepa la posibilidad de estar fundamentando sus acciones en “suposiciones”, sesgos malintencionados o recomendaciones que mejor no hubieran iluminado ningún cerebro.
Dado que trabajo fundamentalmente en el campo de la salud sexual y reproductiva, centraré mi reflexión en algunos aspectos de la misma.
En la asistencia sanitaria, una de las poblaciones con las que más se ha practicado, hemos sido las mujeres porque ofrecíamos muchos territorios donde experimentar, gracias a las diferentes etapas por las que pasamos. La menarquia abre el camino a posibles intervenciones para tratar (dismenorrea, síndrome premenstrual, sangrado abundante, ovario poliquístico, endometriosis, anticoncepción…) que se verán ampliadas cuando llega el embarazo con su postparto, y no acaban con la menopausia (sofocos, sequedad, insomnio, osteoporosis, incontinencia de esfínteres…), porque aún nos queda parte de climaterio para paliar sus posibles problemas.
Mas allá de que únicamente se planteen soluciones farmacológicas o quirúrgicas en todos estos momentos, me centraría en uno donde hay una especial vulnerabilidad, porque implica que lo que vayamos a tomar podrá tener consecuencias en el ser que llevamos dentro o al que estamos alimentando con nuestra leche (por cierto, el mejor alimento del mundo, imposible de copiar).
No parece que “experimentar” con una embarazada o una lactante sea ético, así que generalmente nos dejamos guiar por protocolos basados en recomendaciones de expertos o por la precaución que el Medimecum nos pida, a veces contraindicando algo erróneamente. Ante la duda, confío más en https://e-lactancia.org/ donde hay un interés en que esa madre siga amamantando sin peligro y no en crear miedos sin evidencia.
Cuando en el planeta Certidumbre aterriza alguien planteando la revisión de alguna doctrina instaurada, la primera reacción suele ser intentar silenciarle o ningunearle.
Esto está sucediendo, por ejemplo, con la vitamina D, hormona con tantas funciones que necesitaría un artículo entero dedicado a ella, cuyos niveles aceptamos que, siendo más bien escasos, y sabiendo que sus necesidades aumentan en situaciones como infecciones, cáncer o embarazo, tenemos entidades como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia que todavía no ve necesaria su determinación en la mujer que desea tener un bebé.
Si añadimos a eso el control del gasto en los hospitales vemos que no existe la opción de pedirla, a no ser que se cumplan unos criterios que no incluyen las situaciones anteriormente citadas.
Con el Ácido Fólico también tendríamos que replantearnos algunas cosas. Pautado habitualmente cuando una mujer desea quedarse embarazada para prevenir malformaciones a nivel del cierre del sistema nervioso, que van de la espina bífida a otras más graves, incompatibles con la vida.
En 1996 la OMS hizo una revisión donde se determinaba que la disminución del riesgo de estas malformaciones dependía de que los niveles de Folato intraeritrocitario (y no del ácido fólico en sangre) fueran los adecuados entre los días 22 y 28 tras fecundación, momento a partir del cual una mujer puede empezar a sospechar que hubo suerte (o no).
Así que tenemos de entrada 2 problemas:
- La determinación de folato intraeritrocitario es una utopía y cerca del 90% de la población española tenemos los niveles más bajos de lo que deberíamos.
- La suplementación debe comenzar mínimo un mes antes de empezar la búsqueda.
Pero, ¿todas las mujeres necesitan lo mismo? Obviamente, no.
Pertenecer a una etnia u otra, puede determinar mayores requerimientos y aunque podemos obtenerlo de algunos alimentos, es muy termolábil y con la dieta no será suficiente.
Además, para que el ácido fólico funcione necesita ser activado y esto no es siempre posible porque, en primer lugar, en el último paso de la activación es necesaria una enzima, que en España puede estar defectuosa en la mitad de la población y, para rematar, son necesarios unos cofactores (vitaminas del grupo B, colina, betaína, magnesio) para que todo funcione como toca. De hecho, cuando la ruta de activación no puede producirse, acabamos aumentando los niveles de homocisteína, un marcador de inflamación, cuya elevación pueden provocar infartos, trombosis, abortos o retraso del crecimiento intrauterino.
La dosis diaria estipulada es la de 400 microgramo, aunque aumentó a 500, sin estudios que lo justificaran, en casos con:
– Defecto de tubo neural en embarazo anterior o en la propia embarazada.
– Obesas, diabéticas o celíacas.
– Uso de fármacos antifolínicos como el Metotrexate.
Después de todas estas consideraciones, tendremos que seguir planteando revisiones en nuestras actuaciones y recomendaciones y, aunque en la atención médica, es fundamental el abordaje individualizado, en el casodela mujer que desea ser madre se hace más patente esta necesidad.
Aunque la protagonista principal en estos casos es la mujer, nunca dejan de sorprenderme los hombres que rechazan hacerse pruebas antes de iniciar la “búsqueda del tesoro”, total, aportarán el 50% de la información genética y posibles infecciones a ese bebé.
Para que la ciencia avance y la población general pueda disfrutar de una atención de calidad, necesitamos abrir ventanas y profesionales con espíritu crítico y abiertos a nuevas perspectivas de trabajo y para eso es imprescindible la humildad de reconocer que seguimos aprendiendo cada día y que no lo sabemos todo.
Agradezco a la Dra. Laia Vidal sus aportaciones a este artículo.
